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Biomicroscopia

O que é Biomicroscopia?

BiomocroscopiaOs princípios básicos da biomicroscopia são: iluminação oblíqua das estruturas oculares e concomitante observação através de lentes de aumento.

O primeiro a empregar lentes de magnificação sob iluminação oblíqua intensa para o estudo de detalhes da anatomia do olho foi Purkinge, em 1823. Graefe, em 1854, foi o primeiro a utilizar o microscópio na clínica oftalmológica e recomendar diferentes tipos de feixes, pré e pós-focais, obtidos com a iluminação oblíqua. Wecker, em 1863, adotou a combinação de um sistema de magnificação, composto por uma lente condensadora, um microscópio monocular, e um sistema de iluminação oblíqua condensada. Em 1891, Albert apresentou o microscópio binocular corneano, que foi modificado por Czaspki, em 1899, para o modelo utilizado até os dias de hoje.

Em 1916, Allvar Gullstrand melhorou o sistema de iluminação e associou-o ao microscópio binocular de Czaspki, criando a primeira lâmpada de fenda. Ele é chamado de “pai da biomicroscopia”. Alfred Vogt, em 1920, aperfeiçoou o sistema de iluminação de Gullstrand com base nos estudos de Kohler, datados de 1893, criando o moderno biomicroscópio.

Em relação aos estudos biomicroscópicos, merecem destaque dois grandes nomes da oftalmologia do século XX: Hans Goldmann e Archimede Busacca. Goldmann foi o responsável por diversos avanços nas técnicas de exame, incluindo acessórios hoje indispensáveis, como a lente de três espelhos. Busacca sistematizou os tipos de iluminação e realizou estudos minuciosos das estruturas oculares, descrevendo-as em detalhes.

A lâmpada de fenda

A lâmpada de fenda é composta por três sistemas: de iluminação, do microscópio e de focalização.

O sistema de iluminação é composto por um bulbo, um sistema de lentes condensadoras, diafragmas, filtros, lente de projeção e espelhos. O sistema projeta um feixe luminoso cilíndrico que pode ser modificado em seu diâmetro, forma, cor, intensidade luminosa e posição em relação às estruturas oculares, permitindo o estudo biomicroscópico detalhado.

O sistema do microscópio é composto por lentes aumentadoras, as oculares e as objetivas, com um sistema de prisma interposto de forma a diminuir a distância entre elas. A magnificação obtida com o microscópio varia com a combinação de oculares e objetivas, porém se deve observar que, sempre que a magnificação aumenta, o campo de visão diminui, bem como a estereopsia.

Fazem parte do sistema de focalização: a mesa com plataforma de deslizamento, a cremalheira e a alavanca de focalização. A lâmpada de fenda é movimentada para a frente e para trás para focalizar as diferentes estruturas em estudo.

Os acessórios mais utilizados em biomicroscopia são o tonômetro de aplanação de Goldmann, para medida da pressão intra-ocular e lentes. Os objetivos da utilização das lentes acessórias são contornar obstáculos anatômicos, como na gonioscopia e no estudo da periferia da retina, e neutralizar o poder refracional do olho, para que a estrutura a ser estudada, no caso corpo vítreo ou retina, coincida com o plano de focalização do sistema de observação. As lentes podem ser pré-corneanas, como as lentes de Hruby e de Volk, ou corneanas, como a lente de Goldmann-Busacca, ou a lente de três espelhos de Goldmann.

Tipos de iluminação na Biomicroscopia

Dois tipos básicos de iluminação são utilizados em biomicroscopia: direta e indireta. Na iluminação direta a luz e o objeto de observação estão focalizados em um mesmo plano e na indireta em planos diferentes.

A iluminação direta é classificada como difusa quando é projetado um feixe luminoso cilíndrico em direção ao olho, com objetivo de estudar as estruturas de forma global. A iluminação direta focal , utilizada para o estudo de detalhes, é obtida através da modificação do tamanho e da forma do feixe luminoso, que passa a formar o paralelepípedo, o corte óptico ou o pincel luminoso.

O paralelepípedo é obtido através da redução do meridiano horizontal do feixe luminoso. Apresenta faces anterior, posterior, medial e lateral e bases superior e inferior. É utilizado para estudar a posição espacial das lesões nas estruturas oculares.

O corte óptico é obtido diminuindo-se ainda mais o meridiano horizontal do paralelepípedo, até que as faces anterior e posterior formem duas linhas densas e separadas. O perfil do corte óptico é caracterizado por duas linhas, anterior e posterior, que representam porções determinadas da estrutura ocular em estudo . A Tabela 2 esquematiza as linhas de perfil das estruturas oculares.

O pincel luminoso é obtido reduzindo-se o diâmetro do feixe luminoso cilíndrico. É utilizado no estudo do humor aquoso, para identificação de “flare” ou células. A iluminação especular é utilizada para estudar as zonas especulares do olho: endotélio corneano, chagrém anterior e posterior do cristalino. Para obtê-la, o raio luminoso deve atravessar dois meios com índices de refração diferentes com uma superfície não polida entre eles. O ângulo entre o sistema de iluminação e o braço do microscópio deve ser maior que 60° e a observação da zona especular deve ser monocular, devido à pequena área de estudo.

A iluminação indireta é classificada em focal, quando é utilizada para se estudar detalhes, ou difusa, quando possui campo amplo de observação. Na iluminação indireta focal, o feixe luminoso é projetado próximo ao objeto de observação, para que sejam estudadas as suas margens. A lâmpada de fenda deve estar desacoplada, o que significa que o feixe luminoso passa a ser quase paralelo ao eixo de observação. No estado acoplada, quando os braços de iluminação e do microscópio estão conjugados, produz-se um feixe de luz inclinado em relação ao eixo de observação.Na iluminação indireta difusa, também chamada diafanoscopia ou retroiluminação, o feixe luminoso é projetado em um plano localizado atrás do objeto em observação, para estudar as estruturas sobre um campo retroiluminado. É classificada em campo negro, amarelo, branco e vermelho.

Para obter o campo negro, projeta-se o feixe luminoso na periferia da córnea e se focaliza o microscópio sobre esta, com a lâmpada de fenda desacoplada.São importantes, no estudo do epitélio corneano, porções anteriores da córnea e limbo oposto à incidência da luz .Para o campo amarelo, projeta-se o feixe luminoso de forma bem inclinada sobre a íris e estudam-se as estruturas da câmara anterior e da córnea, como precipitados ceráticos, vasos e nervos corneanos. O campo branco é obtido projetando-se o feixe luminoso no cristalino e estudando-se as estruturas localizadas aquém do mesmo. Os raios de luz não devem tocar a margem pupilar, o que é alcançado mantendo a angulação máxima de 10º entre o sistema de iluminação e o braço do microscópio. O campo branco é utilizado para o estudo do humor aquoso, epitélio pigmentário da íris e metade anterior do cristalino.

Para obter-se o campo vermelho projeta-se o feixe luminoso no plano retinocoroidiano, mantendo o ângulo entre o sistema de iluminação e o braço do microscópio menor que 10°, para que a margem pupilar não seja interceptada pela luz. É utilizado para estudar o corpo vítreo, o cristalino e o epitélio pigmentário da íris.

Roteiro geral para exame biomicroscópico

Exame das margens livres das pálpebras

Através da iluminação direta difusa é observado o conjunto das pálpebras superior e inferior. Alguma alteração, se presente, é estudada, utilizando-se o paralelepípedo, para observar melhor os detalhes, e o corte óptico, se for necessário avaliar a profundidade da lesão. A base dos cílios é estudada através do paralelepípedo e os pontos lacrimais, utilizando-se o corte óptico.

Exame das conjuntivas tarsais

Nas conjuntivas tarsais, a região de maior valor semiológico é a central, que deve ser estudada através da iluminação direta difusa, paralelepípedo e corte óptico. Se houver brilho exagerado das estruturas, prejudicando o exame, é necessário empregar a iluminação indireta focal.

Exame da conjuntiva bulbar e esclera

Através da iluminação direta difusa se observa a conjuntiva, ricamente vascularizada, posicionada sobre a esclera. Utiliza-se o paralelepípedo para estudar detalhes das estruturas e o corte óptico para avaliar a profundidade de lesões. Pode-se diferenciar a rede vascular superficial (conjuntival) da profunda (episcleral). Ao se estudar a conjuntiva bulbar, deve-se avaliar a prega semilunar e a carúncula. A iluminação indireta focal é utilizada, se houver brilho excessivo. Nas alterações de espessura da esclera, como no estafiloma, a iluminação do tipo campo vermelho (diafanoscopia) pode evidenciar a lesão.

Exame da córnea

A iluminação direta difusa estuda o conjunto e o paralelepípedo os detalhes das estruturas. O corte óptico avalia a espessura corneana e localiza as lesões em relação às camadas da córnea. A iluminação indireta focal avalia com maior precisão as margens de lesões e sua evolução clínica. A microscopia especular estuda o endotélio corneano, que tem aspecto levemente amarelado. Se houver suspeita de edema da córnea, a iluminação do tipo campo negro facilita sua observação. O campo amarelo é utilizado na presença de precipitados ceráticos, para avaliar sua idade, ou para diferenciar vasos esclerosados de nervos, que não são observados neste tipo de iluminação.

Exame do limbo

No limbo a iluminação direta difusa estuda, as paliçadas de Vogt. As iluminações tipo paralelepípedo e corte óptico são utilizadas para melhor localizar as estruturas nela observadas.

Exame da câmara anterior

A profundidade da câmara anterior é estudada utilizando-se o corte óptico e, através do pincel luminoso, é avaliada a presença de alterações do humor aquoso, células e “flare”.

Exame da íris

A iluminação direta difusa estuda a íris de forma global e o paralelepípedo estuda os detalhes. O corte óptico é utilizado para avaliar a profundidade das lesões, porém este estudo só é possível nas íris mais claras. O campo branco avalia se há alterações em nível do epitélio pigmentário, como atrofias sectoriais ou difusas.

Exame do cristalino

O estudo do cristalino se inicia pela iluminação direta difusa. O paralelepípedo localiza as opacidades e diferencia a época do seu surgimento, caracterizando os diferentes tipos de cataratas. O corte óptico estuda as linhas de disjunção e avalia a profundidade das alterações. A microscopia especular avalia o chagrém anterior e posterior, que tem aspecto em favo de mel dourado no espaço subcapsular. Utilizando-se o campo vermelho, é possível estudar a cápsula posterior e a metade posterior do cristalino, detectando pequenas opacidades que haviam passado despercebidas.

Exame do corpo vítreo

A iluminação direta difusa estuda as estruturas do corpo vítreo anterior, como o canal de Cloquet, o sistema das plicatas, chamado substância luminosa, a zona dos sacos, chamada substância escura, e o sistema radiário principal. O estudo, além do terço anterior do corpo vítreo, necessita de lentes acessórias. Um paralelepípedo fino é utilizado para fazer uma varredura do corpo vítreo anterior, de um lado ao outro, estudando com maior detalhe as estruturas. O corte óptico estuda a base do corpo vítreo e as membranas hialóideas anterior e posterior. O campo vermelho é utilizado para avaliar a presença de processo inflamatório, pigmentos ou elementos hemáticos e observar alterações do corpo vítreo pré-retiniano e pré-discal.

Exame do disco óptico

A iluminação direta difusa é utilizada no estudo global e o paralelepípedo na observação dos detalhes. Através do corte óptico se avalia a presença de escavação ou protrusão. As margens do disco óptico, a região peri-discal e a presença de drusas são melhor estudadas através da iluminação indireta focal. A diferenciação entre neurite e estase pode ser feita, utilizando-se o campo vermelho, que avalia o corpo vítreo pré-discal. Se houver vitreíte associada, está caracterizada a etiologia inflamatória.

Exame da mácula

A mácula é inicialmente estudada através da iluminação direta difusa, em que se observam os reflexos perimacular e foveal, geralmente amarelado e puntiforme. O paralelepípedo avalia os detalhes e o corte óptico estuda as linhas de perfil anterior e posterior. Através deste estudo é possível diferenciar edema de mácula, edema cistóide de mácula, cisto e buraco macular. A iluminação indireta focal é utilizada quando há exagero do brilho, dificultando o exame. O campo vermelho pré-macular estuda o corpo vítreo na região, para diferenciar processos inflamatórios de processos degenerativos, tumorais e hemorrágicos.

Exame da retina

São utilizadas as iluminações direta difusa, paralelepípedo e corte óptico. Através deste é possível localizar as lesões nas camadas da retina e, na ausência de epitélio pigmentário, na coróide. A iluminação indireta focal é utilizada quando há brilho exagerado do fundus, para estudar as margens das lesões.

Referências bibliográficas

* Artigo de revisão retirado da Revista Sinopse de Oftalmologia.

1. Berliner ML. Biomicroscopy of eye. Slit lamp Microscopy of the living eye. New York, Paul B. Hoeber, I, II, III, 1949.
2. Busacca A. Biomicroscopie et Histopathologie de L’oeil. Schweizwer Druck and Verlagslaus, 1952.
3. Busacca A, Goldmann HR, Schift-Wertheimer – Biomicroscopie du Corps Vitrè et du Fond d’oeil. Masson, Paris, 1957.
4. Medeiros A, Ribeiro-Gonçalves E, Oréfice F. A moderna biomicroscopia, Projeto Alcon Line – 1998.
5. Oréfice F, Boratto LM. Biomicroscopia e gonioscopia. Rio de Janeiro, Cultura médica, 1989.
6. Vogt A Textbook and Atlas of Slit Lamp Microscopy of the living eye. Bonn, vol. I, II, III, 1981.

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